止血帶（tourniquets，TQ）是一種簡單、實用的止血工具，目前廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷事件、戰(zhàn)傷及日常生活損傷的緊急救治。不能及時有效控制出血是可救治性創(chuàng)傷患者死亡的主要原因，止血帶的使用可以起到臨時止血，且可以應(yīng)對資源相對不足的狀況。

戰(zhàn)傷主要是火器傷、爆炸沖擊傷等，大量可預(yù)防性死亡病例的分析與研究顯示，這些嚴(yán)重?fù)p傷常導(dǎo)致四肢動脈損傷并伴有嚴(yán)重大出血，進(jìn)而導(dǎo)致死亡，推薦止血帶應(yīng)用作為戰(zhàn)場急救時不可控制的肢體出血傷員一線救治手段。

現(xiàn)有臨床研究表明，在日常創(chuàng)傷中，潛在可預(yù)防的主要死亡原因也是出血，其中大約三分之一的致命性出血發(fā)生在四肢。合理使用止血帶對平民嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷出血是安全有效的，可使病死率顯著下降，而并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯增加。

2013年美國外科學(xué)會和聯(lián)邦調(diào)查局為改善槍傷和批量傷員的生存率，發(fā)布了(The Hartford Consensus)哈特福德共識，該共識強調(diào)早期使用止血帶控制肢體出血是管理槍傷和批量傷時的關(guān)鍵組成部分。2016年3月第四版哈特福德共識推薦：止血帶適用于任何損傷機制的肢體出血控制，包括機動車碰撞導(dǎo)致的肢體損傷和出血。

由于日常的損傷種類較多、致傷機制差異大、使用者能力不同、創(chuàng)傷傷員轉(zhuǎn)運機制不同等原因，以及擔(dān)心發(fā)生使用中發(fā)生神經(jīng)損傷、肢體缺血以及截肢等并發(fā)癥問題，導(dǎo)致止血帶在民用優(yōu)先域的使用存在一定爭議。國內(nèi)急診和院前急救也見到由于止血帶使用壓力不夠、綁扎位置錯誤等不當(dāng)而導(dǎo)致了出血增多，嚴(yán)重者甚至造成失血性休克以致死亡的病例。

為規(guī)范國內(nèi)急診外科臨床以及院前急救診療行為，規(guī)范止血帶的使用，參照國際國內(nèi)的指南、規(guī)范以及文獻(xiàn)，結(jié)合國內(nèi)實際情況和急救醫(yī)學(xué)特點，達(dá)成該共識，為急診醫(yī)生、院前急救者在創(chuàng)傷急救中規(guī)范使用止血帶提供基本的指導(dǎo)。

1　常用止血帶的類型與臨床特點

目前臨床上可供急救使用的止血帶有多種類型，其中比較常見的是充氣式、卡帶式、布條式以及旋壓式。各類型止血帶使用范圍和臨床特點各不相同，精心設(shè)計的止血帶能夠可靠地實現(xiàn)出血控制，降低發(fā)生休克的風(fēng)險，提高存活率。

1.1　充氣式止血帶

院內(nèi)急救和骨科手術(shù)時的標(biāo)準(zhǔn)止血帶。充氣式止血帶的特點是壓迫面積較廣，壓力均勻，可根據(jù)連接的壓力表隨時測定、顯示及調(diào)節(jié)壓力，操作簡便，安全性較高。分為電動充氣式和手動充氣式兩種，其中電動式充氣止血帶主要用于手術(shù)室，由于其必須使用電源，連接管容易漏氣，攜帶不便，不便于轉(zhuǎn)運患者，不推薦院前急救、轉(zhuǎn)運或者進(jìn)行檢查的搶救患者使用；手動式充氣止血帶，可以通過手動進(jìn)行充氣，且有壓力顯示裝置，便于攜帶，且可監(jiān)測壓力，可以用于院前急救及患者轉(zhuǎn)運、檢查過程。

1.2　卡帶式止血帶

適用于院前或戰(zhàn)時傷員的自救互救。特點是具有快速自動鎖緊和解脫裝置，適當(dāng)增加帶寬，既能快速有效止血，又能減輕對遠(yuǎn)端肢體的損傷，操作簡便，使用者單手即可完全操作；但常有壓力不足以壓迫動脈，止血不確切，沾血后解扣困難，以及加壓時皮膚保護(hù)不足導(dǎo)致皮膚銳痛等缺點。

1.3　布條式止血帶

僅適用于沒有其他制式止血帶的緊急情況時使用，以皮帶、優(yōu)先帶、衣袖、床單等快速制成條狀使用。缺點是沒有彈性，使用時壓力不均勻，易松開脫落，單使用很難真正達(dá)到止血目的，需要與絞桿配合使用以達(dá)到徹底止血。

1.4　戰(zhàn)場急救的戰(zhàn)術(shù)止血帶/絞棒止血帶/旋壓式止血帶

國內(nèi)民用優(yōu)先域陸續(xù)開始使用類似外軍戰(zhàn)場急救時攜帶的制式旋壓式止血帶。這種止血帶的特點是使用方便，止血效果可靠，便于攜帶，可直接綁扎于衣物袖筒外，不必接觸皮膚而可以直接使用。旋壓式止血帶通過尼龍自黏帶扣緊后，再通過絞桿旋轉(zhuǎn)收緊，達(dá)到徹底止血的目的。如果一條旋壓式止血帶不能有效止血，可以在其上再加用一條，以徹底止血。

2　止血原理

通過在創(chuàng)傷肢體的近心側(cè)部位施加足夠的壓力，以阻斷動脈、靜脈血流而達(dá)到止血目的。實現(xiàn)止血的關(guān)鍵要點是快速、有效和可靠地阻斷動脈血流。

3　適應(yīng)證與禁忌證

推薦意見1：直接壓迫肢體止血失敗時，考慮使用止血帶。

基于戰(zhàn)場急救止血帶使用的成功經(jīng)驗，國外許多研究認(rèn)為，止血帶可適用于緊急救治平民創(chuàng)傷嚴(yán)重的肢體出血。Lakstein等認(rèn)為出現(xiàn)以下情況均適合使用止血帶：未能通過直接壓迫止血、損傷無法使用繃帶止血、客觀因素不能直接控制出血、肢體離斷、多部位出血、有突出的異物、需要緊急氣道管理、火災(zāi)、黑暗環(huán)境以及大規(guī)模傷亡事件時。

但在資源充足情況下，壓迫止血導(dǎo)致的疼痛比止血帶帶來的疼痛要輕、止血簡便且多數(shù)有效，故仍強調(diào)推薦壓迫止血。

在實際臨床使用中，壓迫止血失敗的主要原因有傷口壓迫不、創(chuàng)面施加的壓力不足、壓迫材料選擇不當(dāng)?shù)仍?。因此，可結(jié)合具體情況放寬止血帶的使用指征，包括：

①大規(guī)模傷亡事件中傷員的肢體出血且救治資源有限。②由于傷者被困，施救人員無法明確或者接觸到確切的出血部位。③嚴(yán)重的肢體出血合并以下任何一種情況：a.需要氣道管理；b.存在低血容量休克的證據(jù)；c.需要其他緊急干預(yù)措施。④有多個來源出血，需要緊急止血。⑤異物刺穿肢體，導(dǎo)致持續(xù)性出血。⑥有爆炸危險、火災(zāi)、工業(yè)事故或槍戰(zhàn)等不安全的環(huán)境，需要快速脫離不安全的環(huán)境。⑦有潛在出血可能，需要預(yù)防低血容量性休克的發(fā)生。⑧在鄉(xiāng)村或野外發(fā)生的事故，資源有限，預(yù)計延遲或無法常規(guī)轉(zhuǎn)運至醫(yī)院。⑨嚴(yán)重肢體損傷及出血，單手掌不能壓迫的出血。

注意：止血帶不適用于軀干和頸部損傷出血，對創(chuàng)傷交界區(qū)（如骨盆、腹股溝和腋下）大動脈損傷出血管理效果不佳。

推薦意見2：四肢動脈出血止血帶使用無對禁忌證。

傷員存在以下情況時要慎用止血帶：①血栓性靜脈炎；②肺栓塞；③明顯的周圍血管?。虎車?yán)重的高血壓或糖尿病傷員；⑤鐮狀細(xì)胞型貧血；⑥化膿性感染壞死；⑦嚴(yán)重擠壓傷傷員；⑧肢體遠(yuǎn)端嚴(yán)重缺血傷員；⑨縛扎止血帶部位皮膚有損傷、水腫。

以上這些情況下必須使用止血帶時，應(yīng)在綜合評估及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的前提下，盡量縮短止血帶使用時間，避免并發(fā)癥發(fā)生。在使用止血帶時，要注意詳細(xì)詢問病史，并在轉(zhuǎn)運交接時，向接收者進(jìn)行提醒。

推薦意見3：對于無活動性出血的肢體傷口，盡量不使用止血帶；推薦壓迫止血。

急診室內(nèi)接診肢體出血患者時，應(yīng)直接使用無菌紗布、止血敷料等直接壓迫傷口進(jìn)行壓迫止血。一般直接壓迫的方式可獲得良好的止血效果，僅少部分需要使用止血帶。遵循"保命"原則，強調(diào)在標(biāo)準(zhǔn)的緊急壓迫止血不能有效控制肢體活動性出血時，應(yīng)考慮立即使用止血帶，但同時不應(yīng)放棄其他止血方法以及止血輔料等的使用。

4　出血程度的快速評估

推薦意見4：非專業(yè)急救人員可通過傷員意識狀態(tài)、面色、呼吸頻率、脈率以及體表出血量等簡單評估出血程度；專業(yè)急救人員時可通過傷員損傷機制、血壓、休克指數(shù)、活動性出血量、血腫大小、尿量、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISS）、以及血常規(guī)等準(zhǔn)確評估出血程度。

非專業(yè)急救人員可通過傷員意識狀態(tài)、面色、呼吸頻率、體表出血量以及衣服染血程度簡單評估傷員出血程度。如果見到傷員手足濕冷、心率過快、精神緊張、焦慮、煩躁、呼吸加快等失血性休克代償期的表現(xiàn)；或已經(jīng)發(fā)生神志淡漠、面色蒼白、下肢及軀干可以見到花斑紋等休克失代償期的表現(xiàn)，應(yīng)意識到有創(chuàng)傷失血性休克發(fā)生；見到傷員身體周圍有大量血跡或肢體損傷衣服完全被血液浸染，特別是損傷處仍有持續(xù)出血時，提示傷員出血量較多，需要緊急止血處理。專業(yè)急救人員還可通過傷員血壓、休克指數(shù)、受傷機制、活動性出血量以及臨床輔助檢查手段快速評估傷員出血程度。如傷員意識淡漠、昏迷、低血壓、休克指數(shù)大于1.5或血紅蛋白顯著下降，提示損傷出血量較大，需要給予緊急止血以及液體復(fù)蘇。床旁B超可快速探查出傷員體內(nèi)隱匿的出血病灶，估計出血量。傷員過度緊張時，出血程度的評估可能會不準(zhǔn)確。

使用止血帶應(yīng)果斷、迅速，情況緊急時，可以先使用止血帶再進(jìn)行出血評估；不能因進(jìn)行出血狀況評估而延誤使用止血帶的時間。

5　使用流程與方法

5.1　嚴(yán)格掌握止血帶使用適應(yīng)證

在對肢體出血進(jìn)行直接包扎或加壓包扎止血失敗時，以及客觀因素導(dǎo)致不能直接壓迫肢體止血時，應(yīng)立即使用止血帶。

5.2　選擇合適的止血帶

推薦意見5：根據(jù)使用目的、部位和傷員實際情況選擇合適的止血帶，在院前急救時優(yōu)先應(yīng)用旋壓式止血帶，院內(nèi)急救優(yōu)先使用充氣式止血帶。

應(yīng)選擇按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的帶絞桿和自黏貼的制式止血帶或氣壓式止血帶，這兩類止血帶經(jīng)證實是能夠有效阻斷動脈血流的止血帶。寬止血帶和皮膚接觸的面積大，施以較小的壓力即可產(chǎn)生徹底止血效果，同時并發(fā)癥較少。有臨床研究認(rèn)為：止血帶比較佳寬度是10～15 cm。禁止使用狹窄的、有彈性的止血帶。作為臨床上使用的橡皮條，實際是作為取靜脈血使用，因其細(xì)窄且有彈性，無法用于阻斷動脈血流，不作為止血帶使用。

止血帶寬窄度選擇時，掌握"寧寬勿窄"的原則，在止住血的前提下，盡量選擇寬的止血帶。

5.3　使用前檢查止血帶情況

推薦意見6：針對氣壓止血帶，使用前應(yīng)仔細(xì)檢查管路是否密封良好，綁扎束帶是否平整，以避免使用過程中因漏氣更換充氣囊延誤對傷員的救治。

5.4　確定綁扎位置

推薦意見7：上肢出血，止血帶應(yīng)綁扎于上臂中上三分之一處；下肢出血，止血帶綁扎于大腿的近腹股溝處；止血帶應(yīng)避免置于前臂、小腿、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)或被刺穿的部位。

院前急救、野外急救以及戰(zhàn)場環(huán)境下的急救把握"高而緊"的原則，高：上肢盡量靠近腋下，下肢盡量靠近腹股溝；緊：止血必須徹底。

止血帶不能直接綁扎于傷員前臂和小腿，這些部位因為難以施加足夠的壓力達(dá)到止血的作用，使用止血帶時不僅起不到有效止血作用，還會因壓力不足僅阻斷了靜脈回流而動脈血流并沒有阻斷，以至于造成"放血效應(yīng)"加重失血；同時還會導(dǎo)致相關(guān)神經(jīng)損傷。

5.5　綁扎方法

推薦意見8：院前急救時，應(yīng)快速使用止血帶，至出血終止。院內(nèi)使用時，可先將患肢稍抬高，盡量促使靜脈回流，然后快速用紗布襯墊，縛扎止血帶，然后再在其上用繃帶環(huán)扎以確切加固。

院前緊急急救時,可將褲腳或袖口卷起，鋪平整，避免皺折，然后將止血帶綁扎在其上；如果沒有襯墊、衣物，也可以緊貼皮膚直接使用止血帶。院內(nèi)使用止血帶前應(yīng)充分促使靜脈回流，減少綁扎部位遠(yuǎn)端殘留血液，然后以紗布或軟布襯墊，減少綁扎所帶來的不良反應(yīng)。

5.6　止血帶有效的標(biāo)準(zhǔn)及壓力設(shè)置

推薦意見9：以恰好能徹底止血為壓力標(biāo)準(zhǔn)。緊急時可使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的制式止血帶；如果時間允許，應(yīng)根據(jù)傷員體質(zhì)差異、肢體周徑、年齡、收縮壓和止血帶寬度個體化選擇止血帶壓力。

由于肢體循環(huán)存在動脈泵血和靜脈回流的環(huán)路，要求施加壓力時既不能過小，也不可過大，應(yīng)以"有效"為原則，即：以剛好能使創(chuàng)面出血停止為宜。合理的壓力是控制出血所需的比較小壓力，亦即肢體阻斷壓力（limb occlusion pressure, LOP），與止血帶袖帶寬度直接相關(guān)。研究表明，上肢壓力設(shè)置高于收縮壓70 mmHg，下肢壓力設(shè)置高于收縮壓100 mmHg，既可達(dá)到壓迫動脈而止血的目的，又不會損傷神經(jīng)。使用時應(yīng)根據(jù)實際使用情況動態(tài)、反復(fù)評估止血帶使用效果，動態(tài)調(diào)整止血帶壓力。消瘦的傷員止血帶壓力可稍低，肥胖者、肌肉發(fā)達(dá)者可適當(dāng)增加。

5.7時間設(shè)置

推薦意見10：院前及院內(nèi)急救時，盡可能縮短止血帶使用時間，比較長使用時間不應(yīng)超過2 h。但如果客觀情況無法到醫(yī)院救治或者無替代止血辦法，則在得到正規(guī)救援前不解除止血帶。一旦使用止血帶，均應(yīng)盡快將傷員送至醫(yī)院得到正規(guī)救治。

應(yīng)堅持科學(xué)、合理原則設(shè)置止血帶使用時間。目前國內(nèi)外對止血帶使用時間沒有確切的界限，沒有對安全的止血帶使用時間"標(biāo)準(zhǔn)"，但比較長時間不應(yīng)超過2 h。低溫或可延長止血帶使用時間。高原環(huán)境下肢體對止血帶缺血耐受能力顯著降低，止血帶使用時間應(yīng)相應(yīng)縮短。

5.8　去除止血帶標(biāo)準(zhǔn)及要求

推薦意見11：院前急救時，止血帶一旦使用則不建議松開，除非得到可以替代的徹底止血的救治。院內(nèi)急救松開止血帶前應(yīng)建立有效靜脈通路，予以輸液、輸血，并備有有效的可替代止血帶的止血器材、止血方法；松開時應(yīng)原位保留止血帶，緩慢降低止血帶壓力；如松開后仍有不可控制的活動性出血，可立即再次使用止血帶并不再打開直至得到手術(shù)救治。

具體操作需要視病情靈活掌握，原則是在傷員在全身有效循環(huán)得到一定的恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，預(yù)評估恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)不會引起患者的生命體征受到嚴(yán)重影響的前提下，再放開止血帶。上止血帶要快速，松止血帶時要緩慢。放開同時，應(yīng)適度加強其他止血方法的替代使用，避免血液丟失過多。院前急救時，在無法將患者送到醫(yī)院得到正規(guī)救治前，為保住生命，止血帶可以不解開。如傷員雙側(cè)肢體同時使用止血帶時，不可同時松開，以免因松開過快而引起血壓急劇降低等不良反應(yīng)。雙側(cè)肢體止血帶去除的正確做法是，先緩慢松開一側(cè)止血帶，壓力下降至一半時暫停1～2 min，然后再逐漸完全松開，監(jiān)測基本生命體征心率、血壓等3～5 min，平穩(wěn)后，再松開另一側(cè)肢體止血帶。如傷員需要更換止血帶，應(yīng)綁扎新止血帶，之后再放松靠前根止血帶，并將新止血帶緊貼放置在綁扎止血帶的近心側(cè)。

以下情況禁止松開止血帶：預(yù)計無法對松開止血帶造成的出血進(jìn)行有效止血；使用止血帶時間已經(jīng)超過6 h；患者休克；肢體離斷。

5.9　做好使用記錄

推薦意見12：止血帶使用人員應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄止血帶使用起始時間、患者不適主訴、血壓動態(tài)變化、充氣壓力、松開放氣時間以及松開止血帶后肢體血運情況等，并做好向后續(xù)專業(yè)醫(yī)療人員交接工作。

為便于掌握使用時間及交接，各急救中心、急救單位和人員，可以使用標(biāo)準(zhǔn)化的止血帶使用及交接單，交接單上應(yīng)有起始使用時間、交接簽名等設(shè)計。

5.10　鎮(zhèn)痛

使用止血帶一段時間后會產(chǎn)生局部嚴(yán)重痛覺。無條件止痛時，應(yīng)明確告知"保命需要忍受疼痛"，讓傷員明白必須在忍受疼痛的情況下使用止血帶。有足夠醫(yī)療條件時應(yīng)給予傷員充足的止痛藥物，止痛藥物包括嗎啡類和非甾體類消炎止痛藥物。但應(yīng)警惕止痛可能掩蓋傷員整體傷情的可能。止痛后仍需要密切觀察傷員整體傷情以及止血帶遠(yuǎn)端肢體血供、活動以及感覺等情況。

5.11　注意事項

（1）院前急救時，緊急情況下可以直接接觸皮膚使用止血帶，不必放置襯墊；（2）院內(nèi)使用止血帶時應(yīng)放置襯墊保護(hù)皮膚；（3）充分暴露止血帶使用部位，觀察肢體末端血液循環(huán)；（4）注意觀察傷員血壓、血氧飽和度、呼吸頻率、局部皮溫及出血等情況；（5）觀察傷員有無躁動不安、面色蒼白、出汗、脈搏細(xì)速以及疼痛等異常不適；（5）針對上述及其他表現(xiàn)的異常情況，須檢查止血帶的止血效果及并發(fā)癥，查找原因并給予恰當(dāng)鎮(zhèn)痛、補液、抗休克等積極處置。